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제증명서 및 의무기록사본/영상 CD 발급 구비서류
| 신청자 | 환자의 나이 | 구비서류 | 권리주체 | |
|---|---|---|---|---|
| 환자본인 | 환자 만 17세이상 (주민등록증 발급자) |
|
환자 본인 | |
| 환자 만 14세이상~ 만17세미만 (주민등록 미발급자) |
|
환자 본인 | ||
| 환자 만 14세 미만 |
|
환자본인 (의사소통가능한 경우)법정대리인 |
||
| 환자친족 · 배우자 · 직계존속 · 직계비속 · 배우자의 직계존속 |
환자 만 17세이상 (주민등록증 발급자) |
| 환자 본인 | |
| 환자 만 14세이상~ 만17세미만 (주민등록 미발급자) |
|
환자 본인 | ||
| 환자 만 14세 미만 |
(또는 친족관계 증명서) |
환자 법정대리인 (또는 친족) |
||
| 환자대리인 · 형제 · 자매 · 보험회사 등 |
환자 만 17세이상 (주민등록증 발급자) |
|
환자 본인 | |
| 환자 만 14세이상~ 만17세미만 (주민등록 미발급자) |
|
환자 본인 | ||
| 환자 만 14세 미만 |
|
환자 법정대리인 |
||
- 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 함.
- 친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시된 것이어야 함.
- 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음.
- 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명시하도록 하여야 함.
환자의 동의를 받을 수 없는 경우
| 구 분 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자가 사망한 경우 |
|
| 환자가 의식불명 또는 의식 불명은 아니지만중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 |
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| 환자가 행방불명인 경우 |
|
| 환자가 의사무능력자인 경우 |
|
교부 받으실 곳
- 의무기록 사본은 원무팀 제증명 창구에서 수납 및 교부해드립니다.
- 단, 영상자료 복사만 원할 경우 수납 후 1층 영상의학과에 직접 신청 및 교부해드립니다.
증명서 비용 수납 및 직인 날인 교부
해당 진료과에서 증명서를 발급받으신 후 원무팀 수납 창구에서 증명서 비용 수납을 하시고 발급 받으신 증명서를 외래
접/수납(증명서 발급창구)에서 직인을 날인 받으신 후 귀가하시면 됩니다.
| 종류별 | 매수 | 수수료(원) | |
|---|---|---|---|
| 일반진단서 | 1부 | 10,000 | |
| 의무기록사본 | 1부 | 1,000 | |
| 2부 | 2,000 | ||
| 3~5부 | 3,000 | ||
| 6매부터 추가 1매당 | 100 | ||
| 사망진단서 | 1부 | 10,000 | |
| 사체검안서 | 1부 | 30,000 | |
| 입퇴원확인서 | 1부 | 1,000 | |
| 장애정도 심사용 진단서(구 장애진단서) | 신체적 장애 | 1부 | 15,000 |
| 정신적 장애 | 1부 | 40,000 | |
| 장해진단서 | 1부 | 100,000 | |
| 진료비추정서 | 1000만원 미만 | 1부 | 50,000 |
| 1000만원 이상 | 1부 | 100,000 | |
| 정신 감정서 | 1부 | 100,000 | |
| 상해진단서 | 3주 미만 | 1부 | 50,000 |
| 3주 이상 | 1부 | 100,000 | |
| 후유장애진단서 | 1부 | 100,000 | |
* 경우에 따라 금액에 차이가 있을 수 있습니다.
